山西实现居民医保参保缴费、待遇标准统一

我省实现居民医保参保缴费、待遇标准统一

1月1日，山西晚报记者从省医保局获悉，我省实现全省城乡居民基本医疗保险和大病保险政策标准统一。

在统一居民医保参保缴费政策方面，我省行政区域内，未参加职工医疗保险或者未按照规定享有国家其他形式医疗保障的人员依法参加居民医保。居民医保实行个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，实行按年集中参保缴费。

在统一居民医保住院待遇政策方面，按照不同医疗机构收费标准分别设定住院起付线、支付比例，三类收费价格、二类收费价格县级、二类收费价格省市级、一类收费价格定点医疗机构起付线分别为100元、400元、500元、1000元，支付比例分别为85%、75%、70%、60%，年度支付限额为7万元。

明确异地就医待遇标准，参保居民省内就医无异地，不降比例；备案跨省异地长期居住不降比例。跨省异地转诊、异地急诊抢救的参保居民下调5个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员和未备案自行跨省外出就医人员住院下调15个百分点。统一乙类药品、诊疗项目和耗材的个人先行自付标准。使用乙类药品个人先行自付比例为5%，诊疗项目个人先行自付比例为10%，国产医用耗材的个人先行自付比例为10%，进口医用耗材的个人先行自付比例为20%。我省明确，将居民医保孕产妇住院分娩及相关医疗费用纳入医保基金支付范围。

在统一居民医保门诊保障待遇方面，参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下定点医疗机构，不设起付标准，支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构起付标准为80元/次，居民医保基金支付比例为45%。

“两病”门诊用药保障方面，居民医保基金支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%；按照不同病种分型设定年度支付限额，高血压患者为260元，Ⅰ型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。

已纳入门诊慢特病保障范围的46种疾病全省统一准入标准和支付范围。省级确定待遇指导标准，各市医保和财政部门要结合本地现行政策和基金支撑能力，逐步过渡到待遇指导标准，2027年年底前实现全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一。为方便参保群众便捷享受待遇，我省将门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理。

参保居民在定点医疗机构门诊或定点药店按规定使用“双通道”药品时，不执行乙类药品个人先行自付政策，原首批6个特药，居民医保基金支付比例为70%；其它“双通道”管理药品，居民医保基金支付比例为60%。与此同时，统一中医适宜技术支付政策。居民医保基金支付比例为60%。

在统一居民大病保险政策方面，参保居民一个自然年度内居民医保累计支付超过年度最高支付限额的，或住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用个人自付超过1万元以上的，住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用超出部分由大病保险资金按75%的比例支付。住院和门诊慢特病医疗费由居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。年度最高支付限额为40万元。大病保险保障范围与居民医保相衔接，除纳入单独补偿范围的特殊病种外，均统一执行国家和省现行有效的基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录。

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